委托单位：_________________________
法定代表人：_______________________
受委托人：姓名：___________________
工作单位：_________________________
职务：_____________________________
职称：_____________________________
姓名：_____________________________
工作单位：_________________________
职务：_____________________________
职称：_____________________________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为：____________________
代理人____________的代理权限为：____________________
委托单位：___________________
法定代表人：_________________
_________年________月______日