委托人：
受委托人：电话： 工作单位：职务： 受委托人：
工作单位：
现委托上列受委托人在我与
纠纷一案中，作为我方
代理人的代理权限为：
1、代为上诉；
2、代为承认、放弃、变更上诉请求；
3、代为进行和解、调解；
4、代为领取、接收法律文书。
电话： 职务： 程序诉讼代理人。
受委托人：
20xx年X月X日